Por: Isabella Bolívar Jaramillo
En el mundo de la medicina, la sociedad y los medios de comunicación, los opioides han sido objeto de una serie de mitos que han permeado tanto la percepción pública como las decisiones médicas. El doctor Fabián Andrés Rosas Romero, médico especialista en medicina de emergencias de la Universidad del Rosario, habla sobre estos y presenta las verdades para no caer en noticias falsas o desinformación.
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Desde su perspectiva, examina los mitos desde lo que se cree en la sociedad, en la comunidad médica, hasta su administración efectiva para que los pacientes no caigan en la tolerancia y adicción.
¿Cuáles son los mitos más comunes sobre los opioides que ha encontrado en la sociedad o en los medios de comunicación?
Creería que uno de los mitos es la adicción. Sabemos que las dosis no controladas de los opioides pueden llevar a tener alguna tolerancia al medicamento y, en algún momento, podrían llegar a tener adicción, pero son dosis extremadamente altas que no están relacionadas con las dosis médicas.
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Los opioides se han utilizado en el aspecto médico para el control del dolor, en cualquiera de sus connotaciones o patologías, no solamente en pacientes oncológicos o en pacientes terminales, sino en el día a día. Entonces, uno de los mitos es que con una dosis va a generar adicción, y no, no es cierto.
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¿Cómo se logra tener un buen tratamiento en uso de los opioides para no caer en la tolerancia, seguido de la adicción?
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En el ámbito de urgencias, la administración de opioides es una práctica constante que se rige por una escalera analgésica establecida por la Organización Mundial de la Salud. En este contexto, reservamos el uso de opioides como una opción secundaria, a menos que sea específicamente indicado por la intensidad del dolor del paciente.
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Comenzamos nuestra intervención con el empleo de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs), tales como el diclofenaco y el naproxeno. Posteriormente, avanzamos en la potencia analgésica a través de fármacos como la dipirona y el tramadol, clasificado como un opioide de baja potencia. Gradualmente, ascendemos en niveles de potencia con la introducción de morfina, hidromorfona y codeína, todos ellos reconocidos por su eficacia en el manejo del dolor, y se administran en dosis meticulosamente controladas.
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Es esencial subrayar que, si bien no existe un techo terapéutico definido, seguimos pautas que orientan las dosis ajustadas al peso del paciente. En situaciones en las que se requieren dosis repetidas a lo largo del tiempo, extendiéndose incluso más allá de los tres a seis meses, podría desarrollarse cierto grado de tolerancia. Es crucial destacar que esta tolerancia no está vinculada a dosis agudas, es decir, no se genera con dosis únicas
¿Cuál es la diferencia entre la eficacia de los opioides administrados por vía oral y por otras vías?
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Dentro de los opioides existen administraciones orales, endovenosas, intramusculares y dérmicas. También existen parches de opioides, entonces depende de cada uno a que va la indicación. A nivel intrahospitalario generalmente se utilizan opioides por vía endovenosa, y ya, cuando tenemos un tratamiento a largo plazo, con pacientes oncológicos o pacientes que están a final de vida con algún dolor de en especial, se utilizan medicamentos por vía oral o por vía dérmica, que son los parches.
Se tiende confundir la sensación de euforia, con la del bienestar, que es la que producen los opioides. ¿Cómo se han encargado de contribuir a la confusión entre estas dos sensaciones?
Esto es muy, muy variable entre persona y persona, entre las dosis, y entre el método de administración.
Hay personas que son tolerantes a los opioides y con dosis muy, muy, muy pequeñas, es decir, subterapéuticas, pueden tener algún tipo de estas euforias, incluso efectos adversos como mareos y desmayos. Estos son pacientes que tienen una tolerancia a los opioides innata, no tienen nada que ver con que consumieron estos medicamentos a largo plazo. No, es una tolerancia innata.
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Pero la dosis sí depende de cuánto lleva consumiendo. Entre más se consuma opioides, se necesitará de más dosis para causar el mismo efecto. Eso se llama tolerancia.
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Por ejemplo, si yo tomo un miligramo de morfina y me genera tranquilidad, me quita el dolor, pero lo vengo consumiendo desde hace ya bastante tiempo, ese mismo miligramo ya no me va a servir a los tres meses, ya necesito 1.5 miligramos para causar el mismo efecto. A los otros tres meses, ya no voy a necesitar dos, después voy a necesitar 3, y así sucesivamente.
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¿Así es como se genera la adicción?
Exactamente, pero son dosis que no son controladas. Es decir, no son formuladas por un médico, sino la misma persona por ver su efecto de sensación de tranquilidad y manejo, va aumentando las dosis y ahí es el riesgo de adicción.
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¿Si llega un paciente que se conoce que tiene problemas de adicción, cuáles son las alternativas que usan?
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Ahí hay una comparación, una escala comparativa de opioides, donde hay opioides débiles y opioides fuertes y uno trata de rotar esos medicamentos para tratar de evitar que haya tolerancia.
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Hay otro tipo de medicamentos que no son opioides, que se han estudiado como ahorradores de opioides. Por ejemplo, la metoclopramida. Yo puedo administrarle un miligramo, sin administrarle 0.5 y que tenga el mismo efecto.
Son medicamentos que se llaman ahorradores de opioides, son varias estrategias que se pueden generar.
¿Cuáles son los mitos que se presentan en la comunidad médica al momento de administrar un opioide?
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Generalmente uno de los mitos médicos es: No administrar opioides porque le puede dar un paro respiratorio, lo que no es cierto. También lo de la adicción, creen que si uno administra una sola dosis va a ser adicto, lo que tampoco es cierto. Esto depende de la dosis, de la genética del paciente, depende del tiempo…
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Entonces, con una sola dosis nadie se vuelve adicto, con una sola dosis nadie va a tener un paro respiratorio. Claramente, siempre las dosis deben ser ajustadas al peso.
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¿Y por qué se crea el mito del paro respiratorio?
Porque los pacientes que tienen muy altas dosis de opioides pueden tener una respiración muy superficial. Y, por ejemplo, esa es una de las emergencias de la epidemia que ahorita hay en Estados Unidos o en Europa, donde llegan pacientes intoxicados, por lo general con opioides fuertes como el fentanilo, y llegan en paro respiratorio.
¿Cuáles serían los riesgos de la desinformación sobre los opioides en términos de salud pública?
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Todas estas cosas están inherentes a la salud pública, inherentes en el sentido de que es un medicamento de control, por lo menos en Colombia.
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¿Qué quiere decir?
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Que es un medicamento despachado únicamente por la dirección de antinarcóticos, y adicional, entregado por prescripción médica. Se supone que uno no puede ir a la droguería de la de la esquina y reclamarlo.
Desde mi punto de vista, creo que falta mucho más control, por parte de la Policía, los entes, el Ministerio, todo. Porque todavía encontramos medicamentos que son de venta libre, que los venden sin fórmula médica, que son medicamentos mixtos.
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Como el acetaminofén con codeína o con hidrocodona, que pueden traer los efectos de los opiáceos. Así que, por parte de los medios y las demás entidades, considero que la solución está en la concientización sobre el buen uso de los opioides, y el manejo exclusivo médico. Es de una buena cultura ciudadana.
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Porque estamos a puertas de tener una epidemia como la que están viviendo ahorita en Filadelfia, Estados Unidos, donde el tema es bastante complejo.
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Es más, ya hemos encontrado el uso de fentanilo en el consumo y lo usan concomitantemente con diferentes métodos, como las mechas vaginales o rectales, el vapeo. Además, que ya andan comercializando acá en Colombia el fentanilo en el mercado negro, juntándolo con tussi y utilizándolo solamente para usos recreativos.
Bueno, pero, ¿cree que los medios de comunicación han llegado a informar de la manera que corresponde?
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No, falta mucha información, no es solo decir cuánta cantidad encontraron, o basar las noticias en un solo número. Se trata de decir cuáles son las consecuencias, los efectos en la salud y si hay una verdadera concientización sobre lo que puede llegar a pasar si no hay un control adecuado de ese tipo de medicamentos.
Los soldados alemanes, británicos, norteamericanos y japoneses recibieron del Ejército estas drogas para combatir el sueño, estimular su valor y reforzar su resistencia física. ¿Se puede confirmar que los opioides mejoran la eficacia y rendimiento en las personas?
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No, los opioides son medicamentos que son depresores del sistema nervioso central, entonces no van a mejorar el rendimiento académico o físico, no, al contrario. Lo que pasa es que en los kits de salud, en ambientes austeros utilizan medicamentos de rápida acción y analgesia como la morfina, como la hidromorfona. Si tengo un herido, le pongo eso, pero es porque necesitan medicamentos de rápida acción.
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Otro mito es que se cree que los opioides solo se prescriben para pacientes terminales. ¿Quiénes se benefician de estos medicamentos?No, eso es falso. Acá en el servicio de urgencias utilizamos los opioides en pacientes que tienen dolores muy fuertes, y eso lo medimos de acuerdo a la escala análoga del dolor. Incluso se usan en pacientes con infarto, en traumas, en accidentes de tránsito. Entonces digamos que no es solamente para pacientes terminales.
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Depende del objetivo. Si el objetivo es quitar el dolor, la dosis es la misma. Claro que yo puedo ir aumentando las dosis para el dolor. Los pacientes oncológicos o que están al final de vida podrán tener posiblemente la misma dosis pero más frecuente.
