Ante situaciones de dolor, las prescripciones médicas tienen como opción los opioides, sin embargo, abusar de estos puede desencadenar situaciones de adicción o riesgo. Conocer las implicaciones y los límites es clave en el vínculo médico-paciente.
AUTOR: Paula Andrea Cruz Marín.
Los opioides desempeñan un papel esencial en la medicina, especialmente en el tratamiento del dolor crónico y los cuidados paliativos. Estos medicamentos tienen potentes propiedades analgésicas y son cruciales para aliviar el sufrimiento en pacientes con dolor persistente. Asimismo, mejoran la calidad de vida y la funcionalidad en muchas personas. Sin embargo, su uso indebido conlleva riesgos significativos.
La doctora Ana Milena Isaza, psiquiatra con maestría en dolor y cuidados paliativos y coordinadora del servicio de Dolor y Cuidados Paliativos de la Clínica Méderi.
Ella analizó las diferencias en el manejo del dolor agudo y crónico con opioides, los desafíos asociados al uso de estos medicamentos, y las investigaciones más recientes que están dando forma al futuro de la medicina del dolor.
Para entender, ¿podría explicar la diferencia entre dolor crónico y dolor agudo?
El dolor agudo dura menos de tres meses, mientras que el dolor crónico persiste por más tiempo. En el dolor crónico no se busca curar o eliminar el dolor, sino mejorar la funcionalidad y recuperar la calidad de vida del paciente con la menor dosis de analgésicos posible.
¿Cuáles son las diferencias fundamentales en la utilización y tratamiento de opioides entre el dolor crónico y el dolor agudo?
En el dolor agudo al prescribir opioides debo considerar cuándo retirarlos, ya que no se deben dejar por más de 45 días en un dolor crónico no oncológico y por más de 90 días en un paciente crónico oncológico. En el dolor agudo, mi enfoque es controlar los síntomas y luego planificar gradualmente la retirada del medicamento. Además, en el dolor crónico debo evaluar otros factores, como antecedentes de adicción, no solo a sustancias
psicoactivas, sino también a otras adicciones como videojuegos, pornografía, y redes sociales.
¿Cuál es el objetivo de prescribir opioides en el dolor crónico?
El objetivo es disminuir los síntomas para permitir la rehabilitación del paciente. Busco mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas secundarios a modificaciones biomecánicas en las articulaciones, tendones y músculos.
¿Cómo manejaría a un paciente con adicción y dolor crónico?
Podría considerar alternativas como antidepresivos tricíclicos, antidepresivos duales, opioides débiles o de liberación prolongada, y terapias como estimulación magnética transcraneal. Busco opciones con menos riesgo de adicción que los opioides puros.
Cuando habla de los niveles de opioides, ¿puede explicarnos más a fondo de qué se trata? ¿Cuáles son débiles, fuertes y potentes?
Claro, tenemos distintos tipos de opioides. La morfina es la referencia estándar, y cualquier opioide que sea menos fuerte que está lo consideramos débil. En los opioides débiles, incluimos el tramadol.
¿Y qué diferencias hay entre opioides de liberación inmediata y de liberación sostenida?
Los opioides de liberación inmediata actúan en menos de 30 minutos, mientras que los de liberación sostenida pueden durar hasta ocho horas, como los parches de buprenorfina. La diferencia principal es que los de liberación inmediata generan un pico más rápido de recompensa cerebral al liberar más dopamina, lo que puede llevar a una búsqueda más intensa del medicamento. Los de liberación sostenida no producen picos tan fuertes y actúan de manera más gradual en los receptores opioides.
"El uso continuado de opioides puede llevar a una disminución de la dopamina, lo que resulta en una sensación de dependencia. Aunque a corto plazo generan bienestar, tranquilidad y euforia, a largo plazo, el paciente puede volverse dependiente de los opioides para experimentar placer. ."
¿Cómo afectan psicológicamente los opioides a los pacientes?
Psicológicamente, los opioides afectan a través de varios receptores. Estos medicamentos afectan receptores relacionados con el dolor, pero la adicción se produce por otros factores. La adicción se relaciona con la liberación de dopamina, la cual está asociada al placer. Los opioides, a corto plazo, generan una sensación de bienestar, tranquilidad y euforia al afectar el sistema nervioso central. Sin embargo, a largo plazo, el uso prolongado de opioides puede disminuir la dopamina, creando una sensación de dependencia, ya que el paciente necesitará más actividades para experimentar placer y liberar dopamina.
¿Cuáles son los efectos psicológicos a largo plazo de los opioides?
El uso continuado de opioides puede llevar a una disminución de la dopamina, lo que resulta en una sensación de dependencia. Aunque a corto plazo generan bienestar, tranquilidad y euforia, a largo plazo, el paciente puede volverse dependiente de los opioides para experimentar placer. La dopamina es clave en la sensación de placer en el cerebro, y su disminución prolongada puede afectar negativamente la capacidad del individuo para experimentar placer por sí mismo.
¿Cuáles son los principales desafíos en el tratamiento de pacientes con dolor crónico con opioides y cómo se abordan en su servicio?
Es importante entender que los pacientes que tratamos no buscan opioides por adicción recreativa, como suele suceder en Estados Unidos. En nuestras estadísticas nacionales, solo alrededor del 1.07% de los pacientes que reciben prescripciones de opioides presentan adicción, lo cual es muy diferente al contexto de la heroína, que representa alrededor del 0.7%.
En nuestro servicio de Méderi, atendemos a una población mayoritariamente mayor de 60 años, y nos enfrentamos a varios desafíos. En primer lugar, muchos de nuestros pacientes necesitan opioides por más de los 45 días recomendados por la FDA en Estados Unidos. Esto se debe a sus condiciones fisiológicas, donde elegir otros medicamentos podría generar deterioro neurocognitivo, riesgo de falla renal o cardiaca, condiciones que ya son inherentes a su edad y enfermedades preexistentes.
Nuestro segundo desafío es que, si no se les suministra el medicamento, estos pacientes comienzan a experimentar dolor debido a procesos degenerativos propios de la edad.
Además, un porcentaje significativo de pacientes no es candidato para intervencionismo analgésico, como bloqueos de columna, debido a la edad y complicaciones asociadas.
El tercer desafío radica en el uso inadecuado de los opioides. Muchos pacientes superan el tiempo recomendado y, cuando detectamos signos de uso inapropiado, como buscar más medicamentos, visitar urgencias con frecuencia para obtener nuevas recetas o cambios en el comportamiento, como irritabilidad o agresividad, es crucial intervenir.
Cuando detectamos estos signos, educamos a nuestros pacientes sobre los riesgos a largo plazo del uso de opioides, que incluyen disminución de la testosterona, osteoporosis, mayor riesgo de cáncer, afectación de la respuesta inmunológica y deterioro cognitivo. Les ofrecemos alternativas, como programas de rehabilitación, estiramientos, actividad física, y si es necesario, recetar opioides de liberación prolongada en las dosis más bajas posibles.
En cuanto a los efectos secundarios, además del riesgo de adicción, los pacientes pueden experimentar síntomas de depresión, ansiedad, problemas de sueño, riesgo de apnea del sueño y, en casos extremos, riesgo de muerte por depresión respiratoria. Es importante destacar que el riesgo de depresión respiratoria no es tan alto en nuestros pacientes, pero estamos constantemente monitoreando y adaptando nuestro enfoque para abordar estos desafíos.
"No creo que enfrentemos la misma amenaza que en los estados unidos. en Colombia, somos más estrictos en la regulación de los opioides, lo que limita su disponibilidad en comparación con estados unidos. además, utilizamos significativamente menos opioides en las prescripciones médicas. la conciencia y el miedo de los pacientes a tomar opioides también juegan un papel importante en la reducción del riesgo."
Y hablando de casos específicos, ¿Cómo se maneja el tratamiento en niños que experimentan dolor crónico?
En el caso de niños que sufren de dolor crónico, el enfoque es similar al de los adultos. Es esencial destacar que cuando trabajamos en dolor y cuidado paliativo para niños, no estamos tratando casos de uso recreativo, sino que nos enfrentamos a situaciones donde los niños ya están experimentando dolor.
La situación cambia cuando se trata de adolescentes que comienzan a consumir sustancia recreativamente. En estos casos, aplicamos estrategias de reducción de daños. Por ejemplo, sustituimos el opioide de adicción por medicamentos que la controlen. El objetivo es proporcionar al paciente un opioide en su sistema para evitar daños sociales graves, como la búsqueda descontrolada de opiáceos recreativos. Para aquellos que no están en la calle, existen opciones de desintoxicación en centros especializados.
Los procesos para el tratamiento de adicciones y abuso de drogas psicoactivas son similares, pero con protocolos específicos según el tipo de uso. Cuando se trata de adicción o mal uso por prescripción médica en pacientes con dolor, priorizamos el control del dolor con otros medicamentos antes de retirar gradualmente el opioide a largo plazo.
¿Cree que los opioides podrían convertirse en una amenaza en Colombia, similar a la evolución que ha tenido en los Estados Unidos?
No creo que enfrentemos la misma amenaza que en los Estados Unidos. En Colombia, somos más estrictos en la regulación de los opioides, lo que limita su disponibilidad en comparación con Estados Unidos. Además, utilizamos significativamente menos opioides en las prescripciones médicas. La conciencia y el miedo de los pacientes a tomar opioides también juegan un papel importante en la reducción del riesgo.
Es importante seguir enfocándonos en la educación sobre el uso seguro y responsable de opioides, así como en políticas de salud pública que eviten la creación ilegal de sustancias peligrosas. También debemos promover el almacenamiento seguro de estos medicamentos en el hogar para prevenir su acceso no autorizado y posibles abusos.
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